El alivio del dolor tras una intervención quirúrgica ha sido a menudo insuficiente y en la actualidad se admite que el control del dolor debería ajustarse para cada paciente y en cada situación. Si puede llevarse a cabo con seguridad, el control del dolor debería establecerse como medida preventiva (analgesia preferente), pero debe tenerse precaución, ya que se podría aumentar una posible depresión respiratoria residual al inyectar un opiáceo de forma postoperatoria.

Los analgésicos opiáceos, en particular el agonista opiáceo puro morfina, constituyen aún la base del tratamiento del dolor postoperatorio. Los opiáceos pueden controlar la mayoría de dolores postoperatorios, pero el grado de analgesia deseado debe equilibrarse frente a efectos adversos como náuseas, vómitos y depresión respiratoria. Las alternativas a la morfina consisten en alfentanilo, fentanilo, papaveretum y remifentanilo. Los agonistas opiáceos parciales o los agonistas-antagonistas mixtos como la buprenorfina, la nalbufina y el meptazinol, aunque es menos probable que produzcan depresión respiratoria, tienen una acción analgésica más débil que la morfina y no suelen emplearse en el dolor postoperatorio. El método tradicional de administrar una dosis intramuscular de un opiáceo según se necesite es doloroso, requiere un tiempo de enfermería y puede producir concentraciones fluctuantes en plasma (con riesgo asociado de depresión respiratoria repentina). La vía intravenosa es más satisfactoria y ampliamente utilizada en la actualidad; un medio eficaz de proporcionar analgesia inducida por opiáceos por vía intravenosa en los períodos postoperatorios inmediatos consiste en administrar una infusión intravenosa de tasa variable con una dosis en bolo inicial y posteriores administraciones en bolo si es necesario. La analgesia controlada por el paciente se utiliza habitualmente por vía intravenosa.

Los opiáceos inyectados en el SNC por vía epidural e intratecal proporcionan una excelente analgesia; durante la intervención quirúrgica se puede introducir un catéter que permita la administración de una infusión continua o inyecciones en bolo; sin embargo, es elevada la incidencia de náuseas, vómitos, retención urinaria, prurito y depresión respiratoria (que puede ser de aparición tardía, por lo que se requiere una monitorización estricta de la función respiratoria). La morfina es el opiáceo utilizado con mayor frecuencia sobre el SNC, pero para la inyección epidural se prefiere un opiáceo como el fentanilo, que es más liposoluble. Las vías epidural e intratecal también se han empleado en la analgesia controlada por el paciente.

La vía oral no es adecuada para la administración de opiáceos en el período postoperatorio inmediato, pero puede ser útil más adelante, cuando se ha recuperado la función gastrointestinal. Los opiáceos también se administran en el tratamiento del dolor postoperatorio por las vías rectal, subcutánea, sublingual, bucal, transdérmica e intranasal, pero debido a una absorción variable y/o un lento inicio de la acción, no se recomienda utilizar estas vías inmediatamente después de la intervención quirúrgica.

La ausencia de efectos sedantes de los AINE los hace especialmente valiosos en el tratamiento del dolor agudo tras la cirugía ambulatoria, pero en general no se consideran adecuados como analgésicos únicos inmediatamente después de cirugía mayor. Pueden utilizarse, sin embargo, junto a otros fármacos, y el uso concomitante de un AINE con un opiáceo permite reducir la dosis del opiáceo sin pérdida del efecto analgésico. Sin embargo, el riesgo de úlcera gástrica, alteraciones en la coagulación y disminución de la función renal puede limitar el uso de los AINE en algunos pacientes. El diclofenaco, el flurbiprofeno, el ketoprofeno y el ketorolaco son los AINE utilizados para el dolor postoperatorio. El diclofenaco, el ketoprofeno y el ketorolaco pueden administrarse en inyección.

Los bloqueos nerviosos con anestésicos locales realizados durante la intervención quirúrgica a menudo producen una analgesia profunda en el período postoperatorio inmediato. Sin embargo, estos efectos son sólo temporales y la administración repetida no resulta práctica. La infiltración local de anestésico en el lugar de la intervención es un método sencillo para evitar el dolor postoperatorio de la herida. El bloqueo nervioso central obtenido con la administración intratecal o epidural de anestésicos locales proporciona una analgesia excelente y el uso de un fármaco de acción prolongada como la bipuvacaína produce un alivio continuo del dolor. La inserción de un catéter durante la intervención permite la administración posterior por infusión o inyección en bolo. La hipotensión es un posible problema en el bloqueo nervioso central y requiere la monitorización constante de la presión arterial. La administración de mezclas de opiáceos y anestésicos locales por vía epidural o intratecal ha permitido obtener una buena analgesia postoperatoria en algunas situaciones utilizando dosis relativamente menores de cada uno de los fármacos. Una amplia gama de otros fármacos como la clonidina se han probado por estas vías, bien solos o bien con opiáceos o anestésicos locales, pero su papel, si lo tienen, no se ha determinado aún.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo ha definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real, concreta o potencial, o descrita en términos de lesión tisular.

En circunstancias normales, el dolor es el resultado de la estimulación de los receptores periféricos que transmiten impulsos hacia el cerebro a través de las vías del dolor. Los receptores del dolor o nociceptores son de dos tipos: receptores mecanicotérmicos y receptores polimodales. Los receptores mecanicotérmicos tienen un umbral alto de estimulación y responden a estímulos nocivos intensos o potencialmente dañinos. Estos receptores están asociados a fibras Aδ finamente mielinizadas de transmisión rápida, y su estimulación produce un dolor rápido, agudo y localizado que sirve para activar los reflejos de retracción. Los otros tipos de receptores se refieren a nociceptores polimodales, y responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Estos receptores también se activan por componentes celulares que se liberan después de la lesión tisular. Sus impulsos se transmiten lentamente a lo largo de las fibras de tipo C no mielinizadas y producen un dolor sordo, continuo y deslocalizado con un estímulo inicial más lento.

Las fibras nerviosas de los nociceptores terminan en la raíz dorsal de la médula espinal, posteriormente el impulso se transmite por las vías ascendentes hacia el cerebro. Ha habido muchas teorías sobre el procesamiento de las señales de dolor a nivel de la médula espinal, pero la teoría de la puerta propuesta por Melzack y Wall es una de las más conocidas. Esta teoría postula que la transmisión de los impulsos hacia el cerebro está modulada por un mecanismo de puerta en la sustancia gelatinosa o mieloide. La estimulación de fibras cortas abre la puerta y facilita la transmisión mientras que la estimulación de fibras largas, que normalmente llevan la entrada sensorial no dolorosa, puede cerrar la puerta e inhibir la transmisión. La transmisión también parece estar regulada por otros mecanismos que pueden influir en la sensibilidad de la puerta.

Los mediadores de la inflamación, tales como la bradicinina, la histamina, la serotonina, y las prostaglandinas sintetizadas en respuesta a la lesión tisular pueden producir sensibilización periférica, por lo que esos receptores responden a estímulos de baja intensidad o inocuos; también se produce sensibilización central. El dolor asociado a la lesión tisular, por tanto, provoca una mayor sensibilidad del sistema sensorial, por lo que el dolor se puede presentar en ausencia de un estímulo claro. Podría haber una reducción del umbral de dolor (alodinia), provocando una respuesta exagerada (hiperalgesia) o un efecto prolongado (hiperpatía).

El dolor se clasifica generalmente como dolor de naturaleza aguda o crónica. El dolor agudo es consecuencia de una lesión o enfermedad y, en general, presenta una localización bien definida, característica y una evolución temporal. Se asocia a síntomas de hiperactividad autónoma, como taquicardia, hipertensión, sudoración y midriasis. El dolor crónico se define como un dolor que persiste durante meses y no está necesariamente relacionado con una lesión o enfermedad; su localización, carácter y evolución temporal son menos precisos que en el dolor agudo. Además, puesto que el sistema nervioso autónomo se adapta, los signos de hiperactividad autónoma asociados al dolor agudo desaparecen. Algunas formas de dolor considerado como crónico pueden constar de ataques intermitentes de dolor seguidos por períodos relativamente largos libres de dolor. Los pacientes con dolor crónico experimentan deterioro físico, psicológico, social y funcional, lo cual contribuye a exacerbar el dolor.

Fisiológicamente, el dolor puede clasificarse en dolor nociceptivo y dolor neuropático. El dolor nociceptivo es resultado de la activación de nociceptores mediante estímulos nocivos como los antes descritos, pero no se asocia con lesiones de los nervios periféricos o del SNC. Puede ser somático o visceral, dependiendo de los receptores o nervios involucrados. El dolor somático está normalmente bien localizado y se puede describir como dolor de localización profunda, agudo o sordo, continuo, punzante, pulsátil u opresivo. El dolor visceral es generalmente menos localizado y más difuso que el dolor somático y puede estar referido a otras zonas del organismo. Dependiendo de la estructura involucrada está descrito como profundamente localizado, continuo, insistente, con calambres u opresivo, y puede ir acompañado de náuseas y vómitos. El dolor nociceptivo normalmente responde al tratamiento con analgésicos convencionales.

El dolor resultante de la lesión o disfunción de los nervios/receptores periféricos o del SNC se conoce como dolor neuropático (o dolor neurogénico). El término incluye el dolor mantenido simpáticamente incluyendo causalgia y distrofia del reflejo simpático, y estados dolorosos tales como la neuralgia postherpética, del trigémino y la neuropatía diabética. El dolor neuropático asociado al tejido nervioso central, como en el dolor postraumático central (el síndrome talámico) se denomina dolor central. Los signos clínicos del dolor neuropático pueden variar ampliamente. Algunas de las características más frecuentes incluyen el aumento de la sensibilidad al dolor y sensaciones de quemazón superficial o dolor punzante (lacerante). El dolor puede estar asociado a áreas de déficit sensorial o a algunas formas de inestabilidad autónoma. El dolor neuropático responde escasamente a los analgésicos convencionales y a veces es de difícil tratamiento.

Es importante tratar el dolor de manera pronta y efectiva, ya que el dolor no mitigado puede tener efectos psicológicos profundos sobre el paciente, y no es raro que el dolor agudo mal tratado inicialmente degenere en dolor crónico, que posiblemente resultará mucho más difícil de tratar. Es también importante valorar y tratar los aspectos mentales y emocionales del dolor así como sus aspectos físicos. Aunque la terapia farmacológica es la base del tratamiento del dolor, otras técnicas posibles incluyen métodos físicos, como la fisioterapia y la cirugía; la fisioterapia comprende el masaje y la aplicación de calor y frío de diferentes formas. Muchos otros métodos físicos se emplean también en el tratamiento del dolor, como las técnicas de estimulación del sistema nervioso, como la acupuntura y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET).