Nomenclatura
Fórmula química: N-{1-[2-(4-Ethyl-5-oxo-2- -tetrazolin-1-yl)ethyl]- -4-(methoxymethyl)-4-piperidyl}propionanilide hydrochloride; Hidrocloruro de N-[1-[2-(4-etil-5-oxo-2-tetrazolin-1-il)etil]-4-(metoximetil)-4-piperidil]propionanilida
Fórmula molecular: C21H32N6O3,HCl =453,0
Farmacia
109 µg de hidrocloruro de alfentanilo equivalen aproximadamente a 100 µg de alfentanilo.
Polvo blanco o casi blanco. Fácilmente soluble en agua, alcohol y metanol. Proteger de la luz.
ADVERTENCIA. Evítese el contacto con la piel y la inhalación de las partículas de hidrocloruro de alfentanilo.
Dependencia y retirada del fármaco
Igual que Analgésicos opiáceos.
Efectos adversos y tratamiento
Igual que Analgésicos opiáceos en general y Fentanilo.
Efectos sobre el aparato respiratorio
El alfentanilo, como otros agonistas opiáceos, produce depresión respiratoria proporcional a la dosis; esto es significativo con dosis superiores a 1 mg. Se ha descrito que la recuperación se logró más rápidamente con el alfentanilo que con el fentanilo, lo que posiblemente refleja la menor semivida de eliminación del alfentanilo. No obstante, a grandes dosis y durante un período prolongado es posible que se acumule alfentanilo. La analgesia profunda se acompaña de una intensa depresión respiratoria, que podría persistir o repetirse tras la operación.
Después de una rápida recuperación inicial de la anestesia, dos pacientes presentaron una parada respiratoria súbita aproximadamente una hora después de finalizar la infusión de alfentanilo; ambos respondieron al tratamiento con naloxona. Se recomendó la monitorización de la respiración en el período postoperatorio inicial, sugerencia que fue corroborada por los fabricantes; factores como la hiperventilación y el uso de la premedicación opiácea pueden intensificar o prolongar el efecto depresor sobre la respiración que tiene el alfentanilo.
Efectos sobre la función mental
Al igual que sucede con el fentanilo, 7,5 o 15 µg de alfentanilo/kg de peso corporal por vía intravenosa no produjeron ningún efecto sobre la memoria en individuos sanos. En otro estudio la afectación de la memoria reciente tuvo lugar 2 h después de la operación en pacientes anestesiados con 7,5 µg de alfentanilo/kg de peso, pero no en aquellos a los que se administró fentanilo; el metohexital puede haber contribuido a la alteración.
Efectos sobre el sistema cardiovascular
Se produjeron dos casos de pausa sinusal durante la intubación después de la administración de 30 µg de alfentanilo/kg de peso corporal.
Precauciones
Igual que los Analgésicos opiáceos en general.
Ancianos
Los ancianos tienen una mayor sensibilidad cerebral al alfentanilo, como se demostró por las alteraciones en el EEG, y se requieren en ellos dosis menores por razones farmacodinámicas más que farmacocinéticas.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Los pacientes con enfermedad de Crohn requirieron dosis mayores de alfentanilo que los pacientes control aunque no se observaron diferencias en la farmacocinética del alfentanilo entre ambos grupos de pacientes.
Niños
La administración de alfentanilo a niños prematuros que presentaban parálisis y ventilación mecánica por síndrome disneico dio como resultado una disminución rápida y significativa de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, lo que pone de manifiesto la importancia de una evaluación correcta de los efectos clínicos y farmacológicos.
Obstetricia
Los fabricantes del RU contraindican el uso de alfentanilo durante el parto o antes del pinzamiento del cordón umbilical durante la cesárea porque a causa de la transferencia placentaria existe riesgo de depresión respiratoria en el recién nacido.
Interacciones
Los fármacos depresores cardíacos o los que incrementan el tono vagal, como los ß-bloqueantes y los anestésicos, aumentan el riesgo de bradicardia e hipotensión en aquellos pacientes a los que se ha administrado alfentanilo. La administración concomitante de alfentanilo y bloqueantes neuromusculares no vagolíticos puede producir bradicardia y posiblemente asistolia.
El ketoconazol inhibe el metabolismo del alfentanilo, lo que incrementa el riesgo de depresión respiratoria prolongada o retardada. Un efecto similar se presentó con fluconazol.
Antibacterianos
La semivida de eliminación del alfentanilo aumenta y el aclaramiento disminuye cuando se administra después de una tanda de 7 días de eritromicina por vía oral en individuos sanos. Otros inhibidores enzimáticos hepáticos y fármacos que interfieren en el flujo sanguíneo hepático pueden afectar también al aclaramiento de alfentanilo.
Antimicóticos
Los antimicóticos imidazólicos como el ketoconazol o el fluconazol inhiben el metabolismo del alfentanilo. En un estudio, la administración de alfentanilo una hora después de la administración intravenosa u oral de fluconazol disminuyó el aclaramiento del alfentanilo en un 60 y 55%, respectivamente, e incrementó la semivida del alfentanilo de 1,5 a 2,7 y 2,5 h, respectivamente.
Farmacocinética
Después de la administración por vía parenteral, el hidrocloruro de alfentanilo tiene un rápido inicio y una corta duración de la acción. El alfentanilo se une mayoritariamente a las proteínas plasmáticas (aproximadamente el 90%) y tiene un volumen de distribución pequeño. Su semivida de eliminación terminal es de 1 a 2 h. Se metaboliza en el hígado por N- y O- desalquilación oxidativa a metabolitos inactivos que se excretan por la orina. El alfentanilo atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta, y se ha detectado en el calostro.
El alfentanilo es menos liposoluble que el fentanilo, pero más que la morfina. Se une en una gran proporción a las proteínas plasmáticas, principalmente a la glucoproteína ácida α1. Se puede esperar una menor solubilidad lipídica que limite la penetración a través de la barrera hematoencefálica cuando se compara con el fentanilo, pero la mayoría del alfentanilo libre no está ionizado y puede acceder rápidamente al SNC. Tiene un menor volumen de distribución que el fentanilo. La semivida de eliminación del alfentanilo es más corta que la del fentanilo. Los fabricantes han facilitado los siguientes valores para un modelo farmacocinético de tres compartimientos después de una sola inyección en bolo único de 50 o 125 µg/kg: una semivida de distribución de 0,4 a 3,1 min, una semivida de redistribución de 4,6 a 21,6 min y una semivida de eliminación terminal de 64,1 a 129,3 min. La acumulación es menos probable que con el fentanilo, pero puede producirse tras la administración repetida o continua, especialmente en pacientes con menor aclaramiento. La semivida de eliminación es de aproximadamente unos 90 min, pero es menor en los niños y mayor en los ancianos, con disfunción hepática, en pacientes obesos y durante la derivación cardiopulmonar.
Administración
Infusión intravenosa contínua
Estudios a pequeña escala sobre la administración de alfentanilo por infusión intravenosa continua han demostrado que los parámetros farmacocinéticos son similares a los obtenidos tras una inyección en bolo única, pero con algunos resultados contradictorios. A 29 pacientes sometidos a cirugía ortopédica, se les administró una inyección intravenosa en bolo inicial de 50 µg/kg de alfentanilo fue seguida de la infusión intravenosa de 1 µg/kg/min continuada de 44 a 445 min; una segunda inyección en bolo de 50 µg/kg se administró inmediatamente antes de la incisión y, en caso necesario,4 se administró otra inyección en bolo adicional de 1 mg. La secuencia temporal de la concentración plasmática de alfentanilo se ajustó a un modelo bicompartimental en 26 pacientes. Las semividas terminales variaron ampliamente desde 56 a 226 min (la media fue 106 min) y los mayores valores se dieron principalmente en los pacientes mayores de 60 años. No se observó una correlación significativa entre los parámetros farmacocinéticos y la duración de la infusión o de la dosis total. El aclaramiento plasmático y los volúmenes de distribución no se correlacionaron de forma significativa con el peso corporal, aunque el volumen de distribución en estado estacionario creció según aumentaba la edad. La concentración media estimada en el estado estacionario fue de 293 ng/ml (el intervalo iba de 147 a 636 ng/ml).
Alteraciones hepáticas
El aclaramiento plasmático total y la unión a proteínas del alfentanilo disminuyeron en pacientes con cirrosis alcohólica en comparación con individuos control. La semivida de eliminación se prolongó de 90 a 219 min en pacientes cirróticos después de administrar una dosis intravenosa única de 50 µg/kg, lo que se atribuyó en parte a las alteraciones en los lugares de unión de la glucoproteína ácida α1. Los efectos sobre la disposición del alfentanilo en pacientes con cirrosis no alcohólica o con otras alteraciones hepáticas pueden ser diferentes. Las farmacocinéticas del alfentanilo no se vieron aparentemente afectadas en niños con hepatopatía colestática, mientras que el aclaramiento disminuyó tras la intervención en 3 pacientes sometidos a trasplante hepático.
Ancianos
El aclaramiento plasmático del alfentanilo después de la administración de 50 µg/kg en una dosis intravenosa única fue menor en los pacientes mayores de 65 años en comparación con adultos jóvenes sanos. La semivida de eliminación media fue de 137 min en los ancianos y de 83 min en los adultos jóvenes. Los volúmenes de distribución fueron similares y se consideró que la reducción del aclaramiento podría deberse a un menor metabolismo hepático en los ancianos. Un estudio realizado en varones demostró que la semivida de eliminación terminal del alfentanilo aumentaba con la edad, aunque el aclaramiento no resultaba afectado significativamente. En pacientes a los que se administró 1 µg/kg/min de alfentanilo por infusión intravenosa continua durante la cirugía ortopédica, se observó que la semivida terminal aumentaba linealmente con la edad en aquellos pacientes mayores de 40 años y el volumen de distribución en estado estacionario aumentaba con la edad; el aclaramiento no se correlacionaba significativamente con la edad y se observó que era más variable en el caso de una infusión continua durante una larga operación quirúrgica que tras una inyección en bolo única. Otros autores han señalado que los efectos de la edad sobre la farmacocinética del alfentanilo depende del sexo. En este estudio, el aclaramiento plasmático total disminuyó y la semivida terminal se incrementó con la edad en las mujeres, pero no en los hombres. Se ha sugerido que este efecto en mujeres podría ser más dependiente del estado menopáusico que de la edad.
En un estudio realizado en pacientes de edad avanzada, las concentraciones plasmáticas de alfentanilo fueron mayores y la concentración máxima se alcanzó antes cuando se inyectó alfentanilo en el músculo deltoides en comparación con la inyección en el músculo glúteo.
Derivación cardiopulmonar
La semivida de eliminación del alfentanilo aumentó de 72 min antes de la derivación a 195 min después de ésta en 5 pacientes sometidos a derivación cardiopulmonar. Este hecho se atribuyó a un incremento en el volumen de distribución, debido en parte a una disminución de la unión a las proteínas plasmáticas a causa de la dilución. Otros autores observaron que al inicio de la derivación cardiopulmonar, las concentraciones totales de alfentanilo en suero disminuyeron a la mitad, principalmente debido a la dilución de la glucoproteína ácida a1 y al incremento de alfentanilo libre.
Disfunción renal
La farmacocinética del alfentanilo no está afectada significativamente en adultos ni en niños con insuficiencia renal crónica. En otro estudio, el incremento del volumen de distribución del alfentanilo en el estado estacionario se asocia con una disminución de la unión a las proteínas plasmáticas en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Niños
El alfentanilo tiene una semivida de eliminación más corta (unos 40 min) y un volumen de distribución menor en niños que en adultos.
Obesidad
La farmacocinética del alfentanilo está alterada en pacientes obesos. La semivida de eliminación fue de 172 min en 6 pacientes obesos frente a los 92 min de 7 pacientes que no lo eran. El aclaramiento plasmático del alfentanilo también disminuyó, aunque otros autores observaron que la obesidad no influía en el aclaramiento, pero sí existía una relación directa con el volumen del compartimiento central.
Quemados
El volumen de distribución y el aclaramiento total del alfentanilo se reduce y su semivida de eliminación se prolonga en los pacientes con quemaduras. Esto se debe, en parte, al aumento de la concentración de la glucoproteína ácida α1 que comporta una mayor unión a las proteínas.
Indicaciones y administración
El alfentanilo es un analgésico opiáceo de acción corta relacionado con el fentanilo.
Se utiliza en intervenciones quirúrgicas como analgésico y como complemento a la anestesia general o como anestésico primario. También se utiliza como analgésico y depresor respiratorio en el tratamiento de los pacientes sometidos a ventilación mecánica cuando están en cuidados intensivos.
El alfentanilo se administra por vía intravenosa en forma de hidrocloruro. Las dosis se expresan como alfentanilo base. El efecto máximo se alcanza al cabo de 1,5 a 2 min de la inyección y la analgesia puede durar aproximadamente 10 min; por tanto, se requerirán dosis suplementarias si se utiliza en intervenciones quirúrgicas de mayor duración. Se puede administrar por infusión intravenosa continua en pacientes ventilados.
La dosis de alfentanilo empleada depende de si el paciente respira de forma espontánea o con ventilación asistida, así como de la duración esperada de la anestesia. Cuando se utiliza como complementario en el mantenimiento de la anestesia general, la dosis inicial recomendada en el RU es la siguiente:
- En adultos con respiración espontánea, hasta 500 µg administrados lentamente durante 30 seg; se pueden administrar dosis suplementarias de 250 µg.
- En adultos ventilados y niños se pueden administrar de 30 a 50 µg/kg con suplementos de 15 µg/kg. Cuando se administra por infusión a adultos ventilados y niños, se administra una dosis de ataque inicial de 50 a 100 µg/kg administrada en forma de bolo o por infusión durante 10 min, seguida de infusión a una velocidad de 0,5 a 1 µg/kg/min.
Las dosis habituales utilizadas en EE.UU. son las siguientes:
- Para intervenciones de menos de 30 min, en adultos con respiración espontánea o ventilación asistida, la dosis es de 8 a 20 µg/kg seguida de dosis suplementarias de 3 a 5 µg/kg cada 5 a 20 min, o una infusión de 0,5 a 1 µg/kg/min.
- Cuando se espera una duración de la anestesia mayor de 30 min, la dosis inicial para adultos con ventilación asistida es de 20 a 75 µg/kg seguida de dosis suplementarias de 5 a 15 µg/kg o una infusión de 0,5 a 3 µg/kg/min. Si el alfentanilo se ha administrado a dosis anestésicas (v. más adelante) para la inducción de la anestesia, la velocidad de infusión podría necesitar una reducción del 30 al 50% durante la primera hora de mantenimiento. La infusión de mantenimiento de alfentanilo debería interrumpirse entre 10 y 30 min antes de la finalización prevista de la intervención quirúrgica.
- La dosis para la inducción de la anestesia en pacientes con ventilación asistida sometidos a intervenciones de al menos 45 min es de 130 a 245 µg/kg seguida de un anestésico inhalatorio o de dosis de mantenimiento de alfentanilo de 0,5 a 1,5 µg/kg/min.
- En cuidados intensivos los adultos ventilados pueden recibir alfentanilo inicialmente a una velocidad de infusión de 2 mg/h o una dosis de ataque de 5 mg en dosis fraccionadas durante 10 min o más lentamente en presencia de hipotensión o bradicardia. Después debería establecerse una velocidad de infusión adecuada para cada paciente (se han empleado tasas de 0,5 a 10 mg/h); los pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados y la duración del tratamiento no debe superar en general los 4 días. Durante la infusión continua, deberían administrarse inyecciones en bolo adicionales de 0,5 a 1 mg si se necesita proporcionar analgesia durante intervenciones dolorosas cortas que pueden realizarse en cuidados intensivos.
Las dosis se ajustan de acuerdo con las necesidades del paciente. Los niños pueden requerir dosis mayores y más frecuentes que los adultos, mientras que los ancianos y los pacientes pueden requerir dosis menores o menos frecuentes.
Administración
El alfentanilo se administra habitualmente en inyección intravenosa o por infusión, pero también se ha administrado por vía intramuscular o epidural.
Anestesia
El alfentanilo, como el fentanilo, produce al parecer menos cambios en el sistema circulatorio que la morfina y se prefiere como anestésico, especialmente en cirugía cardiovascular. Se considera que tiene una acción menos duradera que el fentanilo. Se ha utilizado en combinación con el propofol para facilitar la intubación y para la anestesia total por vía intravenosa.
Cesárea
Los fabricantes del RU contraindican el uso de alfentanilo antes de pinzar el cordón umbilical durante la cesárea debido al riesgo de que se produzca depresión respiratoria en el recién nacido. Un estudio en el que se administraban 30 µg/kg de alfentanilo a mujeres sometidas a cesárea se abandonó después de observar una intensa depresión respiratoria en 4 de 5 recién nacidos. Sin embargo, el alfentanilo se ha utilizado con éxito para minimizar las respuestas hemodinámicas a la intubación y a la cirugía en pacientes con trastornos cardiovasculares graves sometidas a cesárea. Un niño nacido después de la administración con éxito de 35 µg/kg de alfentanilo a una madre con estenosis aórtica grave presentó apnea, nula respuesta y poco tono muscular, aunque respondió rápidamente a la naloxona. La administración de 10 µg/kg de alfentanilo inmediatamente antes de la inducción atenuaron la respuesta cardiovascular a la intubación en las pacientes con hipertensión grave provocada por el embarazo y se consideró una alternativa posible a 2,5 µg/kg de fentanilo; no se pudo atribuir a la técnica anestésica ningún efecto sobre la mortalidad neonatal. Sin embargo, se sugirió que dosis de alfentanilo inferiores a 7,5 µg/kg con 30 mg/kg de sulfato de magnesio proporcionan un mejor control cardiovascular.
Feocromocitoma
El alfentanilo no libera histamina y es útil en el control de la anestesia en pacientes con feocromocitoma. Tiene un inicio de acción muy rápido, buenas propiedades vasodilatadoras y una semivida de eliminación relativamente corta. Los pacientes presentan con frecuencia somnolencia durante las primeras 48 h después de la intervención y los requerimientos de dosificación de los opiáceos postoperatorios pueden ser menores de los esperados. La infusión continua de alfentanilo durante el período postoperatorio permite la valoración cuidadosa de la dosificación.
Dolor
Analgesia postoperatoria
Las infusiones epidurales continuas a demanda de 200 µg/h de alfentanilo o de 20 µg/h de fentanilo proporcionaron una analgesia comparable a 200 µg/h de morfina en el período postoperatorio inicial; el alfentanilo (16 min) y el fentanilo (13 min) tuvieron la ventaja de un inicio más rápido de la analgesia que la morfina (44 min). Sin embargo, algunos autores consideraron que no había una ventaja clara de la administración por vía epidural respecto a la administración por vía intravenosa en los pacientes que recibieron alfentanilo tanto en analgesia controlada por el paciente como por infusión continua.