Nomenclatura
AINE
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Anti-inflammatory Drugs
NSAIDs
Efectos adversos y tratamiento
Los efectos adversos más frecuentes que tienen lugar durante el tratamiento con AINE suelen consistir en trastornos digestivos como molestias gastrointestinales, náuseas y diarrea; generalmente son leves y de carácter reversible, pero en algunos pacientes pueden aparecer úlceras pépticas y hemorragias digestivas graves. Se cree, en general, que los efectos gastrointestinales de los AINE se deben a la inhibición de la ciclooxigenasa 1 (COX-1); la inhibición selectiva de COX-2 mejora la tolerancia digestiva.
Los efectos sobre el SNC consisten en cefalea, vértigo, mareos, nerviosismo, acúfenos, depresión, somnolencia e insomnio. Pueden producirse ocasionalmente reacciones de hipersensibilidad con fiebre, angioedema, broncospasmo y exantemas. La hepatotoxicidad y la meningitis aséptica, que rara vez ocurren, pueden ser también reacciones de hipersensibilidad. Algunos pacientes pueden experimentar trastornos visuales.
Los efectos adversos hematológicos de los AINE consisten en anemia, trombopenia, neutropenia, eosinofilia y agranulocitosis. A diferencia del AAS, la inhibición de la agregación plaquetaria tiene carácter reversible con otros AINE.
Se ha señalado que algunos AINE pueden producir nefrotoxicidad, como nefritis intersticial y síndrome nefrótico; puede aparecer insuficiencia renal provocada por los AINE, especialmente en pacientes con trastornos renales previos. También se ha producido hematuria. Puede existir retención hídrica, que en raras ocasiones da lugar a una insuficiencia cardíaca en pacientes ancianos. El uso prolongado o el abuso de los analgésicos, incluidos los AINE, puede ocasionar la aparición de nefropatías. Otro efecto secundario que puede producirse es fotosensibilidad. La alveolitis, la eosinofilia pulmonar, la pancreatitis, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son otros efectos adversos raros. También se han descrito la inducción o la exacerbación de colitis.
En las respectivas monografías pueden hallarse más detalles sobre los efectos adversos de los distintos AINE.
La toxicidad relativa de los AINE es un tema que genera controversias. Se ha intentado clasificar estos fármacos de acuerdo con su toxicidad sobre distintos sistemas orgánicos. Para más detalles, véanse las monografías de cada uno de ellos.
Efectos sobre las articulaciones
Se ha postulado que los AINE como la indometacina puedan acelerar el ritmo de destrucción del cartílago en los pacientes con artrosis.
Efectos sobre el hígado
En un estudio retrospectivo efectuado en más de 220.000 adultos que utilizaban o habían utilizado AINE, se observó un ligero aumento del riesgo de presentar lesiones hepáticas agudas no infecciosas; en usuarios habituales el riesgo era del doble y en ellos predominaban las lesiones hepáticas de tipo colestásico. Sin embargo, los ingresos hospitalarios por hepatopatías habían sido muy poco frecuentes. En un examen de estudios de cohortes y de casos y controles donde se postulaba una asociación entre los AINE y la afectación hepática, los mayores indicios se obtuvieron con sulindaco. Hubo también un número significativo de notificaciones de hepatotoxicidad al reiniciar la administración de diclofenaco. Los signos de hepatotoxicidad producida por otros AINE eran escasos, aunque el riesgo era elevado cuando se asociaron junto con otros fármacos hepatotóxicos. Sin embargo, la incidencia global de hepatopatías asociadas a AINE fue muy baja.
Efectos sobre los ojos
Los efectos oculares adversos, como la visión borrosa, rara vez se presentan en pacientes que toman AINE. Otros efectos más importantes sobre los ojos, asociados con los AINE, parecen ser, asimismo, escasos. En EE.UU., el National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects analizó 144 informes recibidos sobre posibles reacciones adversas del nervio óptico asociadas con el uso de AINE. De los 24 casos de edema papilar con seudotumor cerebral o sin él, más de la mitad estaban relacionados con el empleo de derivados del ácido propiónico, pero se consideró que los datos indicaban que, en algún caso, la mayoría de los AINE podían producir este efecto; el número de notificaciones de cada uno de los fármacos fue el siguiente: 7 para el ibuprofeno, 5 para la indometacina y el naproxeno, respectivamente, 3 para el ácido meclofenámico y 1 en los casos del diflunisal, el ketoprofeno, el sulindaco y la tolmetina. Casi 2 tercios de los 120 casos de neuritis óptica o retrobulbar se asociaron también con derivados del ácido propiónico; el número de notificaciones para los distintos fármacos fue: ibuprofeno, 43; naproxeno, 17; indometacina, 9; benoxaprofeno, 8; fenilbutazona, 8; piroxicam, 8; zomepiraco, 7; sulindaco, 6; fenoprofeno, 5; oxifenbutazona, 3; ácido meclofenámico, 2; tolmetina, 2; diflunisal, 1, y ketoprofeno, 1.
Se ha informado sobre la aparición de importantes efectos adversos sobre la córnea relacionada con el uso de algunos AINE por vía oftálmica, como el diclofenaco y el ketorolaco.
Efectos sobre el páncreas
En una reseña sobre pancreatitis inducida por fármacos se consideró que el sulindaco se hallaba entre los fármacos para los que se había establecido una asociación definida con la pancreatitis. Existen informes aislados de pancreatitis tras la administración de ketoprofeno, ácido mefenámico y piroxicam, pero no se estableció una relación directa entre ambas. Para bibliografía adicional, véanse las distintas monografías.
Efectos sobre la piel
Se han estudiado las diversas reacciones cutáneas a los AINE. De 250 niños que acudían a una clínica reumatológica, 34 (13,6%) presentaban 4 o más cicatrices faciales de origen desconocido. Este número de cicatrices se halló en el 22,2% de los 116 niños que habían recibido naproxeno y en el 9,2% de los 87 que habían tomado otros AINE. Los niños afectados solían ser de tez clara y ojos azules o verdes. Se desconoce si este fenómeno se debía a un tipo de reacción fototóxica, aunque se han descrito erupciones como la seudoporfiria asociadas con los AINE, en particular con el naproxeno.
Efectos sobre los pulmones
Con el empleo de diversos AINE se han observado efectos adversos pulmonares como neumonitis, alveolitis, infiltrados pulmonares y fibrosis pulmonar, a menudo indicativos de una reacción alérgica o inmunitaria. Para bibliografía, véanse las distintas monografías.
Efectos sobre los riñones
Los AINE pueden provocar distintos trastornos renales tras su administración sistémica o tópica, algunos de los cuales se deben a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. En condiciones normales, las prostaglandinas ejercen escasos efectos sobre la homeóstasis renal, pero en presencia de vasoconstricción renal, su acción vasodilatadora aumenta el flujo sanguíneo renal y, por tanto, ayuda a mantener la función renal. Así pues, en los pacientes cuya función renal se mantiene por la acción de las prostaglandinas, existe un riesgo de toxicidad si se les administra AINE. Dichos pacientes son los que presentan trastornos circulatorios, los ancianos, los que reciben diuréticos y los que sufren insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular renal. Otros factores de riesgo de disfunción renal al tomar AINE son la deshidratación, la cirrosis, la cirugía, la sepsis y los antecedentes de gota o hiperuricemia. La semivida de un AINE puede ser un factor más importante que la dosis ingerida cuando se trata de determinar el riesgo de aparición de una disfunción renal. Las pruebas de toxicidad renal con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) son menos abundantes; sin embargo, estos AINE ejercen, al parecer, unos efectos sobre la función renal similares a los que presentan los AINE no selectivos.
Los inhibidores de la ECA pueden producir también trastornos renales; por esta razón, su empleo concomitante con los AINE debe realizarse con gran precaución. La inhibición de las prostaglandinas puede conducir, asimismo, a retención hidrosalina, especialmente cuando existe previamente hipertensión o pérdidas de sodio. Los AINE, por tanto, tienden a contrarrestar la acción de los diuréticos y de los antihipertensivos. Existen informes aislados de hiponatremia grave y otros síntomas similares al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética en pacientes que tomaban AINE.
La homeóstasis del potasio es menos dependiente de las prostaglandinas, y pocas veces aparece hiperpotasemia cuando se forma un AINE. Es más probable que suceda en los pacientes con factores de riesgo específicos, como aquellos que toman suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio. La indometacina es el AINE más propenso a originar hiperpotasemia.
Los AINE pueden producir nefritis intersticial, quizá relacionada con una respuesta alérgica, que puede progresar hasta fibrosis intersticial o necrosis papilar.
El abuso o el uso excesivamente prolongado de analgésicos puede provocar una nefropatía con necrosis papilar renal, nefritis intersticial crónica y, posteriormente, insuficiencia renal. Se sabe desde hace tiempo que la fenacetina, un derivado del paraaminofenol, es uno de los principales fármacos responsables de la nefropatía por analgésicos, pero ésta se ha relacionado también con el uso prolongado de AINE y de paracetamol sin fenacetina.
Efectos sobre la sangre
El Committee on Safety of Medicines del RU ha proporcionado datos acerca de los informes que recibió entre julio de 1963 y enero de 1993 sobre agranulocitosis y neutropenia. A este respecto, estaban implicados habitualmente varios grupos de fármacos, entre ellos los AINE, para los que existían 133 informes de agranulocitosis (45 de ellos mortales) y 187 de neutropenia (15 mortales). El AINE implicado con mayor frecuencia fue la fenilbutazona, con 74 informes de agranulocitosis (39 mortales) y 40 de neutropenia (4 mortales).
Efectos sobre el sistema cardiovascular
En un metaanálisis de 50 ensayos clínicos de distribución aleatoria en los que se estudiaron los efectos de los AINE sobre la presión arterial en un total de 771 pacientes, se observó que estos fármacos ocasionaban un aumento de 5 mm Hg en la presión arterial media en decúbito supino. El piroxicam, la indometacina y el ibuprofeno eran los que provocaban un mayor incremento, pero el efecto sólo fue estadísticamente significativo en el caso del piroxicam. El AAS, el sulindaco y el flurbiprofeno originaban aumentos más reducidos de la presión arterial, mientras que el ácido tiaprofénico, el diclofenaco y el naproxeno producían aumentos de carácter intermedio. El aumento era más acusado en los estudios en que los pacientes habían recibido tratamiento antihipertensivo, en comparación con aquellos otros en los que no se había empleado dicho tratamiento. Los AINE antagonizaban todos los tratamientos antihipertensivos, pero el efecto había sido mayor frente a los ß-bloqueantes y los vasodilatadores que frente a los diuréticos. En un metaanálisis anterior efectuado sobre estudios de intervención, se hallaron resultados similares. En los 1.324 pacientes que habían recibido AINE, los aumentos de la presión arterial media eran mayores en los pacientes hipertensos que habían tomado indometacina, naproxeno o piroxicam, aunque los resultados sólo fueron significativos en los casos de la indometacina y el naproxeno. El sulindaco y el AAS ejercieron unos efectos mínimos sobre la presión arterial media.
Se ha sugerido que el uso de AINE en los ancianos puede aumentar el riesgo de necesitar tratamiento antihipertensivo. En un estudio realizado en 9.411 pacientes de edades superiores a 65 años que acababan de iniciar un tratamiento con antihipertensivos, se halló que el 41% había utilizado AINE durante el año anterior, en comparación con el 26% de 9.629 pacientes control que no recibían tratamiento con antihipertensivos.
El uso reciente de los AINE se ha asociado también con un mayor riesgo de aparición de insuficiencia cardíaca en los pacientes ancianos. En un estudio de casos y controles, se halló que el uso de un AINE durante la semana anterior dobló las probabilidades de ingresar en el hospital por insuficiencia cardíaca; este riesgo aumentó 10 veces en los pacientes con antecedentes de cardiopatías. El estudio sugirió, además, que las dosis elevadas y la semivida plasmática prolongada del fármaco pueden conllevar un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.
Efectos sobre el SNC
Una revisión de la bibliografía reveló que las cefaleas, la pérdida auditiva y los acúfenos eran los efectos adversos más frecuentes sobre el SNC en los pacientes que tomaban AINE. Se ha observado en raras ocasiones la aparición de meningitis aséptica en pacientes que toman AINE como naproxeno, sulindaco o tolmetina, pero los casos más frecuentes han tenido lugar en pacientes con lupus eritematoso sistémico en tratamiento con ibuprofeno. Son escasos los informes sobre casos de psicosis en pacientes que habían tomado indometacina o sulindaco, aunque en opinión de los revisores probablemente se declaran menos casos de los reales y se observan generalmente en ancianos que reciben indometacina. Se desconoce el papel de los AINE en el desarrollo del deterioro cognoscitivo en los ancianos. Los AINE se han relacionado con déficit de memoria y de la atención en los pacientes de edad avanzada, especialmente cuando se administran a dosis elevadas; sin embargo, algunos autores han informado también de que el uso prolongado de AINE puede reducir el ritmo de deterioro cognoscitivo o el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer.
Efectos sobre el tubo digestivo
Los AINE pueden producir importantes lesiones clínicas sobre el tubo digestivo. Los complejos mecanismos que intervienen a este respecto no se conocen con exactitud, aunque suele aceptarse que es la inhibición de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) la que da lugar a los efectos adversos sobre el tubo digestivo, mientras que los inhibidores selectivos de la COX-2 pueden ser menos gastrotóxicos que los AINE tradicionales. La mucosa gástrica se lesiona debido tanto a los efectos locales de los AINE como a los sistémicos. El efecto local depende del pH y varía entre los distintos fármacos. El efecto sistémico es independiente del pH, puede ocurrir con cualquier vía de administración y no depende tanto del fármaco empleado; se cree que en este efecto es donde interviene la inhibición de la COX-1.
Los AINE pueden aumentar la incidencia de hemorragias digestivas altas y de perforación, pero las complicaciones graves son relativamente infrecuentes. Aunque los efectos de los AINE sobre los tramos altos del tubo digestivo son bien conocidos, se han asociado también con lesiones en la parte distal del intestino delgado y en el colon. Siguen estudiándose los factores de riesgo, y hasta el momento se han identificado varios relacionados con el paciente, que afectan a la incidencia de efectos adversos sobre el tramo superior del tubo digestivo como son la edad avanzada, los antecedentes de úlcera péptica o hemorragias del tubo digestivo, así como el uso concomitante de corticosteroides. Un estudio piloto ha sugerido también que los AINE se relacionan con una elevada incidencia de efectos adversos sobre el tubo digestivo en el niño. No se conoce con exactitud si la infección por Helicobacter pylori influye sobre el riesgo de úlceras pépticas inducidas por los AINE. Se cree que la duración del tratamiento no influye sobre el riesgo de que aparezcan fenómenos graves; en un estudio de cohortes reciente se ha observado que el riesgo de hemorragias digestivas o perforación con los AINE es constante durante todo el tratamiento.
Se han realizado diversos estudios acerca de los efectos secundarios relativos a los AINE por vía oral sobre el tubo digestivo alto y, a este respecto, se han considerado distintas categorías de estos fármacos. El Committee on Safety of Medicines (CSM) del RU examinó 10 estudios epidemiológicos sobre 7 AINE orales, entre los que no se encontraba el AAS, y también las notificaciones espontáneas recibidas que referían efectos digestivos en relación con los AINE. El CSM concluyó que la azapropazona producía el mayor riesgo de reacciones digestivas, y el ibuprofeno, el menor. Piroxicam, ketoprofeno, indometacina, naproxeno y diclofenaco tenían un riesgo intermedio; se consideró que el riesgo con piroxicam podía ser mayor que con otros AINE de toxicidad intermedia. En un análisis sistemático de estudios epidemiológicos controlados en los que se relacionó el uso de AINE con ingresos hospitalarios por hemorragias gástricas o perforación, la escasa incidencia de efectos adversos gástricos debidos al ibuprofeno fue atribuible, principalmente, a las bajas dosis empleadas; las dosis más elevadas de ibuprofeno se asociaron a un riesgo similar al de la indometacina y el naproxeno. Para información sobre la asociación entre el AAS y lesiones gástricas más graves, en comparación con otros AINE. Los resultados de estudios controlados han confirmado que los inhibidores selectivos de la COX-2 reducen la incidencia de efectos gastrointestinales graves, como hemorragias, perforación y obstrucción, en comparación con los AINE tradicionales. Sin embargo, dado que el riesgo de tales efectos es implícitamente bajo en los individuos sin antecedentes de enfermedad ulcerosa, se cuestiona la prescripción generalizada de inhibidores selectivos de la COX-2 a todos los pacientes que requieran un AINE. De hecho, en el RU, el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 está limitado a los pacientes con mayor riesgo de presentar problemas digestivos graves si reciben un AINE no selectivo. Estos pacientes de alto riesgo son los ancianos, los pacientes que ya reciben fármacos gastrotóxicos y los que presentan trastornos digestivos concomitantes.
Se ha postulado que el uso tópico de AINE puede producir también efectos adversos sobre el tubo digestivo, pero en un estudio de casos y controles se llegó a la conclusión de que la administración tópica no se acompañaba de hemorragias digestivas altas significativas o perforaciones.
Hipersensibilidad
Los AINE han provocado una amplia gama de reacciones de hipersensibilidad en los individuos con predisposición; las más frecuentes consisten en exantemas cutáneos, urticaria, rinitis, angioedema, broncoconstricción y shock anafiláctico. La hipersensibilidad a los AINE suele aparecer con mayor frecuencia en los pacientes con asma o trastornos alérgicos, aunque se han identificado otros factores de riesgo. La aparición de hipersensibilidad al AAS en pacientes con asma y pólipos nasales se ha denominado «tríada del ácido acetilsalicílico». Existe una considerable reactividad cruzada entre el AAS y otros AINE, y se recomienda en general que los pacientes que han presentado una reacción de hipersensibilidad al AAS o a cualquier otro AINE eviten tomar AINE.
Sobredosificación
Se han analizado los signos y síntomas clínicos tras una sobredosis aguda de AINE, así como los métodos de tratamiento. En general, los síntomas de la intoxicación por AINE son leves; consisten habitualmente en náuseas, vómitos, cefalea, somnolencia, visión borrosa y mareos. Existen informes de casos aislados de toxicidad más grave, con convulsiones, hipotensión, apnea, coma e insuficiencia renal, aunque habitualmente tras la ingestión de cantidades considerables. En el caso de la sobredosis de ácido mefenámico, las convulsiones constituyen uno de los principales problemas.
El tratamiento de la sobredosis de AINE es exclusivamente de apoyo. El lavado gástrico y la administración de carbón activado pueden ser útiles si se realizan durante la primera hora posterior a la ingestión. Las dosis múltiples de carbón activado pueden ser útiles para acelerar la eliminación de los AINE de semivida larga, como el piroxicam y el sulindaco. Es improbable que la diuresis forzada, la hemodiálisis o la hemoperfusión sean beneficiosas en la sobredosificación de AINE, aunque puede requerirse hemodiálisis si aparece una insuficiencia renal oligúrica.
Precauciones
No deben administrarse AINE a los pacientes con úlcera péptica, y deben usarse con precaución, o evitar su empleo, cuando existen antecedentes de esta índole. Para reducir el riesgo de efectos digestivos pueden ingerirse los AINE durante o después de las comidas, o bien con leche. Los antagonistas histamínicos H2, el omeprazol o el misoprostol pueden utilizarse con el mismo fin en los pacientes de alto riesgo. Sin embargo, los alimentos, la leche y el empleo de las medidas mencionadas pueden reducir la velocidad de absorción y la cantidad de fármaco absorbido. Las autoridades sanitarias del RU recomiendan usar en primer lugar los AINE con menos riesgo de toxicidad digestiva y a la dosis más baja recomendada, y no utilizar simultáneamente más de un AINE por vía oral; los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) se reservan para los pacientes con mayor riesgo.
Hay que utilizar los AINE con precaución en pacientes que presentan infecciones, pues pueden enmascarar síntomas como la fiebre y la inflamación; también hay que emplearlos con precaución en pacientes con asma o trastornos alérgicos. Los AINE (incluidos los de aplicación tópica) están contraindicados en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a estos fármacos, incluidos los que han sufrido ataques de asma, angioedema, urticaria o rinitis desencadenados por la administración de AAS u otro AINE.
Otras precauciones generales que deben observarse son valorar su empleo en pacientes con trastornos hemorrágicos, hipertensión o trastornos funcionales renales, hepáticos o cardíacos. Debe monitorizarse a los pacientes sometidos a tratamiento con algún AINE para controlar la aparición de trastornos hematológicos, renales, hepáticos u oculares. Los AINE deben administrarse con precaución a los ancianos y, en algún caso, debe disminuirse la dosis.
El uso regular de AINE durante el tercer trimestre del embarazo puede provocar el cierre del conducto arterial fetal in utero y, posiblemente, la aparición de hipertensión pulmonar en el neonato. Asimismo, puede retrasarse el comienzo del parto y prolongarse su duración.
Algunos AINE pueden interferir en las pruebas de función tiroidea al disminuir las concentraciones séricas de la hormona tiroidea.
Disfunción renal
El British National Formulary recomienda que los AINE se administren, en general, a las dosis eficaces más bajas en los pacientes con disfunciones renales leves y que se monitorice exhaustivamente la función renal; deben evitarse, si es posible, en los pacientes con disfunciones renales moderadas o graves.
Obstetricia
Los resultados de las entrevistas de un estudio de casos y controles sugirieron que la ingestión de AAS u otros AINE durante el embarazo podría influir en la aparición de hipertensión pulmonar en el recién nacido. Los autores sugirieron que estos fármacos pueden ser responsables de alteraciones estructurales o funcionales de la vasculatura pulmonar durante la gestación. Sin embargo, la causa primaria pudo haber sido también el trastorno subyacente que motivó la administración de los AINE o el AAS. Los autores no fueron capaces de precisar en qué trimestre ejercerían estos fármacos su supuesta acción y concluyeron que era necesario realizar más investigaciones a este respecto. En un estudio más reciente se ha observado que la hipertensión pulmonar persistente del neonato se asocia de manera significativa con la exposición a AINE in utero, particularmente al AAS, al ibuprofeno y al naproxeno. La exposición fetal al AINE se confirmó mediante análisis del meconio.
En otro estudio se ha sugerido que el uso de AINE aumenta el riesgo de aborto; sin embargo, los autores señalaron que dicha asociación no se había confirmado por completo. En el mismo estudio no se halló relación entre el uso de AINE y la presencia de anomalías congénitas, bajo peso al nacer o parto prematuro.
La mayoría de laboratorios recomiendan evitar los AINE durante el embarazo, a menos que los posibles beneficios superen a los riesgos; sin embargo, en muchos casos los datos publicados sobre el uso de estos fármacos en el embarazo son escasos o nulos, lo que dificulta la adopción de una decisión informada.
Interacciones
Las interacciones más frecuentes de los AINE consisten en el aumento de los efectos de los anticoagulantes orales (especialmente de azapropazona y fenilbutazona) y el aumento de las concentraciones plasmáticas de litio, metotrexato y glucósidos cardiotónicos. El riesgo de nefrotoxicidad puede aumentar si se administran junto con inhibidores de la ECA, ciclosporina, tacrolimús o diuréticos. Los efectos sobre la función renal pueden conducir a una menor excreción de algunos fármacos. Puede existir también un mayor riesgo de hiperpotasemia con los inhibidores de la ECA y con los diuréticos ahorradores de potasio. Los efectos de algunos fármacos antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA, los ß-bloqueantes y los diuréticos, pueden quedar reducidos. Pueden producirse convulsiones por interacción con las quinolonas. Los AINE pueden incrementar los efectos de la fenitoína y de los antidiabéticos de la familia de las sulfonilureas. Los efectos de los AINE pueden aumentar si se utilizan junto con moclobemida. El uso concomitante de más de un AINE (incluido el AAS) debe evitarse por el riesgo de que aparezcan efectos adversos. El riesgo de hemorragias digestivas y úlceras asociado con los AINE aumenta cuando se emplean con corticosteroides, con los antiplaquetarios clopidogrel y ticlopidina y, posiblemente, con alcohol, difosfonatos o pentoxifilina. Puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad durante el uso concomitante de zidovudina y AINE, por lo que se recomienda realizar hemogramas entre 1 y 2 semanas después de haber comenzado el tratamiento El ritonavir puede aumentar las concentraciones plasmáticas de AINE. El fabricante de mifepristona aconseja evitar la administración de AINE o AAS durante los 8 a 12 días siguientes a la toma de aquélla, debido al riesgo teórico de que estos inhibidores de la prostaglandina sintetasa puedan alterar la eficacia de la mifepristona. Existen algunos informes sobre el aumento de efectos adversos al administrar AINE junto con misoprostol, aunque tales combinaciones se han empleado a veces para disminuir la toxicidad digestiva de los AINE.
Indicaciones y administración
Administrados a dosis única o como tratamiento intermitente de corta duración, el tratamiento con AINE puede aliviar los dolores leves o moderados. En cambio, pueden transcurrir hasta 3 semanas antes de que se manifiesten sus efectos antiinflamatorios. La combinación de efectos analgésicos y antiinflamatorios los hace especialmente útiles en el alivio sintomático del dolor y/o la inflamación, incluidos los trastornos reumáticos como la artritis reumatoide, la artrosis y las espondiloartropatías, así como los trastornos periarticulares y los procesos reumáticos de los tejidos blandos. Algunos AINE se utilizan en el tratamiento del dolor postoperatorio. Ciertos AINE, entre los que no se encuentran el AAS ni otros salicilatos, se emplean también para tratar la artritis gotosa aguda.
En general, se cree que existen escasas diferencias entre la actividad antiinflamatoria de los diversos AINE, y su elección es, en gran medida, empírica. Las respuestas de los distintos pacientes varían de un modo considerable. Así, cuando un paciente no responde a un AINE, otro fármaco de esta clase puede producir resultados satisfactorios. Sin embargo, se ha recomendado que, en general, se empleen los AINE con riesgo bajo de toxicidad digestiva y a la menor dosis eficaz. El tratamiento con AINE como celecoxib y rofecoxib, que son inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2, está limitado en el RU a aquellos pacientes que presentan un riesgo elevado de aparición de problemas digestivos graves si reciben un AINE no selectivo.
Los AINE se administran generalmente por vía oral, durante o después de las comidas, aunque algunos como el diclofenaco, el ketoprofeno, el ketorolaco, el piroxicam y el tenoxicam pueden administrarse mediante inyección intramuscular; el diclofenaco, ketorolaco y el tenoxicam pueden administrarse también por vía intravenosa. Algunos AINE se aplican por vía tópica o supositorios rectales.
Diversos AINE se emplean en preparados oftálmicos para inhibir la miosis intraoperatoria, controlar la inflamación ocular postoperatoria y prevenir el edema macular cistoideo.
Acción
Las ciclooxigenasas desempeñan un importante papel en la biosíntesis de las prostaglandinas. Los AINE inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-2); se cree que la inhibición de la COX-1 produce efectos adversos digestivos, mientras que la inhibición de la COX-2 es la causante de la actividad antiinflamatoria; de ahí el interés hacia los inhibidores que inhiben preferentemente o son selectivos de COX-2. Los inhibidores de COX-2 pueden tener un uso potencial en otras enfermedades en las que intervendría la COX-2. El meloxicam y la nimesulida inhiben preferentemente la COX-2, es decir, tienen una mayor selectividad hacia la COX-2 que hacia la COX-1, pero no son inhibidores exclusivos de la COX-2; se postula que el etodolaco y la nabumetona tienen también preferencia por la COX-2, aunque en este caso existen menos pruebas de ello. También se han desarrollado fármacos con una gran selectividad hacia la COX-2. Dos ejemplos son el celecoxib y el rofecoxib. Aunque la inhibición selectiva de la COX-2 puede reducir la toxicidad digestiva, se han observado efectos secundarios en otros sistemas orgánicos debidos a esta inhibición.
Hay indicios de que los AINE pueden tener también acción central, que potenciaría su acción periférica.
Muchos AINE poseen centros de quiralidad en su estructura molecular, con diferentes formas quirales (enantiómeros) que poseen distintos grados de actividad farmacológica. Por ejemplo, la indometacina, sus análogos y algunos ácidos arilpropiónicos son fármacos quirales en los que es el enantiómero S(+), en la mayoría de los casos, el que muestra la actividad farmacológica. Sin embargo, el cociente de actividad S/R varía entre los fármacos y entre las distintas especies animales. Los AINE suelen administrarse en clínica como racematos y sólo algunos se dan en la actualidad como enantiómero (S) (p. ej., dexketoprofeno). La quiralidad de un fármaco puede originar pequeñas variaciones en su toxicidad e interacciones, de forma que puede ser preferible administrar un fármaco en forma de su enantiómero activo.
Cefalea
A menudo se emplea inicialmente un AINE para el tratamiento sintomático de diversos tipos de cefalea, incluidas la migraña y la cefalea tensional. Los AINE pueden constituir también fármacos profilácticos eficaces para la migraña, aunque a este respecto se prefiere generalmente el propranolol o el pizotifeno. La hemicránea paroxística crónica, una variante rara de la cefalea en racimos, responde a la indometacina.
Disfunción renal
Aunque los AINE pueden producir efectos renales adversos, cabe esperar que desempeñen un papel en el tratamiento de algunos tipos de enfermedad glomerular renal. Pueden emplearse en el tratamiento de la proteinuria del síndrome nefrótico, excepto cuando exista una franca insuficiencia renal.
Dolor
A dosis única, los AINE tienen un efecto analgésico similar al del AAS y el paracetamol; sin embargo, a dosis completas y regulares presentan unos efectos analgésicos y antiinflamatorios duraderos. Se emplean en el tratamiento del dolor ligero o moderado y son especialmente útiles en el dolor debido a procesos inflamatorios. Los AINE pueden ser de utilidad para el tratamiento del dolor inflamatorio en lactantes y niños, aunque el paracetamol suele ser el analgésico no opiáceo preferido para estas edades. Los AINE pueden utilizarse en el tratamiento de la lumbalgia aguda si el paracetamol no proporciona un alivio suficiente del dolor. Pueden emplearse también como complemento a los opiáceos en el tratamiento de los dolores intensos como los oncológicos, y son particularmente eficaces en el dolor óseo de origen maligno. Los AINE pueden emplearse en la analgesia postoperatoria sobre todo tras la cirugía ambulatoria, debido a su falta de efectos sedantes. Aunque generalmente se considera que no tienen la suficiente potencia para emplearlos como analgésico único tras la cirugía mayor, pueden asociarse con analgésicos más potentes y permitir la reducción de la dosis de opiáceos. El dolor de las crisis falciformes leves puede controlarse con analgésicos como los AINE o con opiáceos no muy potentes, como la codeína o la dihidrocodeína; para las crisis intensas pueden utilizarse los AINE con opiáceos más potentes, como la morfina.
La dependencia y la tolerancia no constituyen un problema en el caso de los analgésicos no opiáceos como los AINE, pero existe un techo de eficacia, superado el cual no se obtiene un mayor efecto terapéutico al aumentar las dosis.
Dolores cólicos
Se ha implicado a las prostaglandinas en la etiología del cólico biliar, y algunos AINE, como el diclofenaco, la indometacina y el ketoprofeno, se han utilizado para aliviar estos dolores.
Fiebre
El paracetamol, los salicilatos y algunos otros AINE son los principales antipiréticos que se utilizan para combatir la fiebre. El paracetamol suele ser el antipirético de elección en lactantes y niños, pero el ibuprofeno parece constituir una alternativa eficaz; los salicilatos están generalmente contraindicados en estos pacientes, debido a la posible relación entre su uso y la aparición del síndrome de Reye.
Gota
Los AINE son los fármacos de primera elección en el tratamiento de los ataques agudos de gota. Dado que el tratamiento de la gota crónica produce la movilización de los cristales de urato que se hallan en los tofos ya formados, con la aparición de ataques de gota, los AINE pueden emplearse también en la prevención de la gota aguda durante los primeros meses del tratamiento antihiperuricémico.
Hipotensión ortostática
La fludrocortisona es habitualmente el primer fármaco utilizado en el tratamiento de la hipotensión ortostática cuando ha fracasado el tratamiento no farmacológico. Los AINE, como el flurbiprofeno, el ibuprofeno o la indometacina, pueden utilizarse solos o añadirse al tratamiento si la respuesta es insuficiente.
Neoplasias malignas
Los resultados de un estudio realizado por la American Cancer Society han sugerido que el uso regular del AAS puede reducir el riesgo de mortalidad por cáncer de esófago, estómago, colon o recto. Los porcentajes de mortalidad debidos a otros cánceres digestivos no parecen resultar afectados. Otros estudios parecen apoyar que existe un menor riesgo de cáncer colorrectal en los individuos que toman regularmente AAS u otros AINE. Sin embargo, en un estudio realizado en 1998 no se hallaron indicios de que existiera ninguna asociación entre el uso de AAS y la incidencia del cáncer colorrectal, aunque los autores sugieren que este resultado puede explicarse por el corto período de tratamiento y la dosis baja de AAS utilizado. El uso prolongado de AAS puede aumentar el riesgo de presentar otras enfermedades.
Se ha señalado que el tratamiento con sulindaco reduce el número de pólipos en los pacientes afectados de poliposis adenomatosa familiar, un proceso que predispone al desarrollo de cáncer colorrectal. El celecoxib está indicado, en la actualidad, en estos pacientes.
Osificación ectópica
Los AINE constituyen una alternativa eficaz a la radioterapia en la prevención de la osificación ectópica tras intervenciones quirúrgicas o traumatismos. La indometacina se utiliza ampliamente con este fin.
Trastornos menstruales
Se cree que las menorragias pueden estar relacionadas con anomalías en la producción de prostaglandinas. El tratamiento con AINE como ibuprofeno, ácido mefenámico o naproxeno, durante la menstruación, puede reducir en un 30%, por término medio, la pérdida de sangre menstrual en las mujeres con menorragias. No parece haber indicios de que un determinado AINE sea más eficaz que el resto.
Los AINE son generalmente fármacos de primera elección para el dolor de la dismenorrea. El ácido mefenámico puede tener una ventaja teórica sobre otros AINE, ya que es capaz de inhibir, simultáneamente, la síntesis y la acción periférica de las prostaglandinas; sin embargo, los estudios clínicos no han mostrado que los fenematos sean más eficaces, y en una revisión sistemática se ha sugerido que el ibuprofeno puede presentar la relación riesgo/beneficio más favorable.
Trastornos oculares
Durante la cirugía ocular aparece con frecuencia una miosis rebelde a los midriáticos convencionales, debido posiblemente a la liberación de prostaglandinas y otras sustancias asociadas con el traumatismo. Los AINE, que son inhibidores de la prostaglandina sintetasa, se utilizan, por tanto, de forma profiláctica como colirios oculares antes de la intervención con el objetivo de mejorar la miosis intraoperatoria; sin embargo, se han suscitado algunas dudas sobre su efectividad clínica. Los fármacos utilizados habitualmente a este respecto son diclofenaco, indometacina, flurbiprofeno y suprofeno, que carecen de propiedades midriáticas intrínsecas.
Algunos AINE se utilizan por vía tópica o sistémica en diversos trastornos inflamatorios oculares, entre ellos la inflamación y el edema macular cistoide que se producen tras la cirugía ocular. Sin embargo, no está tan claro su papel en el tratamiento del edema macular asociado con la uveítis. Los AINE se utilizan también en el tratamiento de la escleritis.
Trastornos oculares inflamatorios postoperatorios
Los corticosteroides se emplean por vía tópica en el tratamiento de la inflamación ocular postoperatoria, pero es necesario tener precaución, dado que pueden retrasar la curación de la herida y enmascarar la infección postoperatoria. Sólo deben utilizarse durante cortos períodos de tiempo, ya que causan glaucoma en los individuos predispuestos. También se ha probado el empleo tópico de los AINE. A pesar de que existen algunas dudas sobre su eficacia, en diversos estudios se ha observado que los colirios oculares que contienen diclofenaco sódico son eficaces para controlar los signos inflamatorios después de la cirugía ocular, aunque se han recibido algunos informes sobre su toxicidad corneal.
El edema macular cistoide puede ocurrir tras la cirugía de las cataratas o del desprendimiento de retina, debido a un trastorno de la barrera hematorretiniana. Diversos AINE, como el diclofenaco, el flurbiprofeno, la indometacina y el ketorolaco, se utilizan por vía tópica —con corticosteroides o sin ellos— para prevenir o aliviar el edema macular cistoide. Para el tratamiento se utilizan también AINE como la indometacina por vía sistémica.
Trastornos reumáticos
Los AINE proporcionan alivio sintomático en los trastornos reumáticos como la artritis reumatoide y las espondiloartropatías, pero no modifican el desarrollo de la enfermedad y puede ser necesario el empleo adicional de fármacos antirreumáticos para prevenir la aparición de una lesión articular irreversible. Los AINE pueden utilizarse también como alternativa al paracetamol en la artrosis. El uso a corto plazo de AINE por vía oral puede ayudar a aliviar el dolor y disminuir la inflamación en el reumatismo de los tejidos blandos; también se utilizan algunos AINE por vía tópica, pero su valor terapéutico a este respecto, si tienen alguno, se desconoce.
{ 2 trackbacks }