Nomenclatura
Fórmula química: Dextropropoxyphene naphthalene-2-sulphonate monohydrate; 2-Naftalenosulfonato de dextropropoxifeno monohidratado.
Fórmula molecular: C22H29NO2,C10H8O -3S,H
2O =565,7
Farmacia
100 mg de napsilato de dextropropoxifeno equivalen aproximadamente a 66 mg de hidrocloruro de dextropropoxifeno.
Efectos adversos
Igual que Analgésicos opiáceos en general. A la dosis recomendada, los efectos adversos del dextropropoxifeno fueron menos acusados que los de la morfina. Los más habituales son efectos gastrointestinales, vértigo y somnolencia. Se ha descrito insuficiencia hepática.
Es preocupante el número de fallecimientos tanto por sobredosis accidental como intencionada de dextropropoxifeno. Algunos informes enfatizan la rapidez con la que sobreviene el fallecimiento; la muerte en el plazo de 1 h tras la sobredosis no es infrecuente y puede ocurrir al cabo de 15 min. La sobredosis a menudo se complica en pacientes que toman alcohol y utilizan preparados mixtos que contienen dextropropoxifeno y paracetamol o AAS.
Los síntomas de la sobredosis son similares a los de la intoxicación por opiáceos en general, y los pacientes pueden experimentar, además, reacciones psicóticas, anomalías en la circulación cardíaca y arritmias.
Las inyecciones de dextropropoxifeno son dolorosas y tienen un efecto muy destructivo sobre los tejidos blandos y las venas si se ha producido abuso por esta vía.
Se producen reacciones adversas anorrectales tras el uso prolongado de supositorios que contienen dextropropoxifeno; las reacciones parecen ser dependientes de la dosis.
Efectos sobre el hígado
Se ha descrito en ocasiones ictericia en pacientes que tomaban dextropropoxifeno sin paracetamol. En varias de las 49 reacciones adversas hepáticas notificadas al Committee on Safety of Medicines del RU durante 1985, que se suponían provocadas por el dextropropoxifeno, se atribuyó la toxicidad a la asociación de dextropropoxifeno y paracetamol; el cuadro clínico, sin embargo, consistía en malestar, ictericia, aumento de las transaminasas séricas y, en ocasiones, fiebre, características que, en general, corresponden a la administración de dextropropoxifeno solo. La recidiva de la ictericia, semejante a la enfermedad biliar, se atribuyó al componente dextropropoxifeno del co-proxamol en 3 pacientes, mientras que no se observaron anomalías en la función renal en 11 pacientes durante la analgesia por coproxamol a largo plazo. Otro informe que recogía 9 casos también mostró que los efectos hepatotóxicos del dextropropoxifeno podían confundirse con los síntomas de obstrucción del conducto biliar común, y sugirió que dicha toxicidad podría constituir un error de diagnóstico.
Efectos sobre los oídos
El Committee on Safety of Medicines del RU emitió un informe sobre sordera nerviosa completa asociada con el abuso crónico de co-proxamol. El Committee había recibido otros 2 informes de pérdida permanente de audición atribuida al abuso del co-proxamol; también existen informes de pérdida de audición pasajera en 2 pacientes que tomaban la dosis habitual; 7 informes adicionales describieron acúfenos.
Efectos sobre los pulmones
Se ha descrito alveolitis alérgica y erupción cutánea en un paciente que tomó co-proxamol (dextropropoxifeno y paracetamol). No se produjo ninguna reacción cuando posteriormente se administró al paciente paracetamol solo.
Efectos sobre la sangre
Un historial de 12 años de hemólisis y anemia hemolítica acusada en una mujer de edad avanzada se asoció con una ingestión crónica, periódica y a veces excesiva de co-proxamol.
Sobredosificación
Existen varios informes y estudios retrospectivos de autointoxicación aguda con dextropropoxifeno. En un simposio sobre seguridad y la eficacia del dextropropoxifeno, se abordaron los problemas de la sobredosis de dextropropoxifeno, a menudo combinado con paracetamol y, en ocasiones, con alcohol. La depresión profunda del SNC, incluso mortal, puede aparecer rápidamente por acción del dextropropoxifeno, y en muchos casos la muerte acaece al cabo de 1 h; se ha sugerido que 15 o 20 comprimidos de co-proxamol pueden causar la muerte. En EE.UU. la incidencia de muertes asociadas con dextropropoxifeno alcanzó su punto máximo en 1977, y desde entonces han disminuido en un porcentaje que no se correlaciona con la disminución de la prescripción. Sin embargo, el número de muertes asociadas con la intoxicación por dextropropoxifeno continúa siendo elevada en algunos países. Se desconoce si el metabolito nordextropropoxifeno desempeña un papel importante en los fallecimientos. Sin embargo, se considera que el nordextropropoxifeno, igual que el dextropropoxifeno, tiene una actividad anestésica local; asimismo, se ha postulado que la actividad estabilizante de membrana del dextropropoxifeno es uno de los principales factores implicados en su acusado efecto depresor cardíaco.
Tratamiento de los efectos adversos
El tratamiento precoz de la sobredosis con naloxona y la respiración asistida son esenciales. Si bien los efectos sobre el corazón pueden no revertirse con naloxona, el lavado gástrico y la administración de carbón activado pueden ser útiles si se realizan dentro de la primera hora de ingestión; la diálisis es ineficaz.
Las convulsiones pueden requerir tratamiento con un anticonvulsivo, aunque no debe olvidarse que los efectos depresores del SNC del dextropropoxifeno pueden exacerbarse. No deberían utilizarse estimulantes debido al riesgo de inducir convulsiones.
Los pacientes con sobredosis de dextropropoxifeno y paracetamol también precisarán tratamiento para la intoxicación con paracetamol, y también puede ocurrir con mezclas de dextropropoxifeno y AAS.
Precauciones
Abuso
Existen informes de abuso de dextropropoxifeno; algunos autores han considerado que la inmediata disponibilidad del dextropropoxifeno es la causante de este abuso, aunque se trate de un analgésico opiáceo relativamente débil. Sin embargo, otros autores consideraron que no había pruebas de que el abuso de dextropropoxifeno fuera tan frecuente, o concluyeron que, aunque podía existir un abuso potencial, su importancia era relativamente baja en el conjunto de la sociedad.
Un paciente de edad avanzada que consumió a escondidas una dosis diaria de dextropropoxifeno de 1 a 3 g durante al menos 12 meses presentó un síndrome de abstinencia grave. El paciente fue tratado con un esquema de dosificación gradualmente decreciente de dextropropoxifeno durante 9 meses.
Porfiria
El dextropropoxifeno se ha asociado con ataques agudos de porfiria y se considera peligroso su uso en pacientes con porfiria.
Interacciones
Las concentraciones plasmáticas de dextropropoxifeno aumentan con ritonavir, con el consiguiente riesgo de toxicidad; debería evitarse su administración concomitante.
Los depresores del SNC, entre ellos el alcohol, pueden aumentar los riesgos del dextropropoxifeno. La acción convulsionante propia de dosis elevadas de dextropropoxifeno podría incrementarse con estimulantes del SNC.
El dextropropoxifeno interacciona con otros fármacos por la inhibición del metabolismo hepático. Entre ellos se encuentran los antidepresivos, las benzodiazepinas, los ß-bloqueantes, la carbamazepina, el fenobarbital, la fenitoína y la warfarina.
Antimuscarínicos
Se ha puesto en duda la posible interacción entre la orfenadrina y el dextropropoxifeno.
Farmacocinética
El dextropropoxifeno se absorbe rápidamente en el tubo digestivo; el napsilato tiende a ser absorbido más lentamente que el hidrocloruro, pero ambos sufren un considerable metabolismo de primer paso. La concentración plasmática máxima se alcanza 1 o 2 h tras la ingestión. Se distribuye rápidamente y se concentra en el hígado, los pulmones y el cerebro. El grado de unión a proteínas plasmáticas del dextropropoxifeno y sus metabolitos es del 80% aproximadamente. El dextropropoxifeno atraviesa la barrera placentaria y también se ha detectado en la leche materna, pero algunos expertos consideran que la cantidad encontrada es demasiado pequeña como para ser perjudicial para el lactante.
El dextropropoxifeno pasa por N-desmetilación en el hígado a nordextropropoxifeno (norpropoxifeno). Se excreta por la orina, principalmente en forma de metabolitos. En la actualidad se sabe que el dextropropoxifeno y el nordexpropoxifeno tienen una semivida de eliminación prolongada; se han comunicado valores de 6 a 12 y de 30 a 36 h, respectivamente. Dosis repetidas pueden producir la acumulación de dextropropoxifeno y sus metabolitos, y el nordexpropoxifeno contribuye a la toxicidad observada con la sobredosis.
Ancianos
Las semividas de eliminación del dextropropoxifeno y su metabolito nordextropropoxifeno estaban prolongadas en ancianos sanos en comparación con jóvenes controles. Tras la administración de dosis múltiples las semividas del dextropropoxifeno y del nordexpropoxifeno en ancianos fueron de 36,8 y 41,8 h, respectivamente, mientras que en individuos jóvenes fueron de 22,0 y 22,1 h. En este estudio se observó una fuerte correlación entre la semivida del nordexpropoxifeno y el aclaramiento de creatinina estimado.
Disfunción renal
Las concentraciones plasmáticas más elevadas y prolongadas de dextropropoxifeno y nordexpropoxifeno en los pacientes anéfricos en comparación con los individuos sanos se atribuyen al menor metabolismo de primer paso del dextropropoxifeno y a la menor excreción renal del nordexpropoxifeno en los primeros.
Insuficiencia hepática
Las concentraciones plasmáticas de dextropropoxifeno fueron más elevadas en los pacientes con cirrosis a los que se administró el fármaco que en los controles sanos, mientras que las concentraciones de nordexpropoxifeno fueron menores.
Indicaciones y administración
El dextropropoxifeno es un analgésico relacionado estructuralmente con la metadona. Tiene una ligera actividad analgésica y se administra por vía oral en forma de hidrocloruro o napsilato para aliviar el dolor de leve a moderado. A diferencia del isómero levo (levopropoxifeno), el dextropropoxifeno tiene una escasa actividad antitusígena.
El dextropropoxifeno se utiliza principalmente junto con otros analgésicos con propiedades antiinflamatorias y antipiréticas, como el AAS o el paracetamol. En el RU la dosis habitual es de 65 mg de hidrocloruro o de 100 mg de napsilato administrados 3 o 4 veces al día. En EE.UU. se han administrado dosis similares cada 4 h hasta una dosis total máxima diaria de 390 mg de hidrocloruro y de 600 mg de napsilato.
Dolor
Un estudio en detalle de la eficacia analgésica del dextropropoxifeno administrado en una única dosis oral mostró que las dosis recomendadas de dextropropoxifeno no fueron más eficaces que la dosis habitual de paracetamol, el AAS u otros AINE (y probablemente lo fueron menos). Sin embargo, esto puede variar sustancialmente según la causa del dolor. Los resultados de los estudios comparativos de combinaciones de dextropropoxifeno con otros analgésicos son incluso menos claros. La eficacia del co-proxamol ha sido objeto de controversia, a pesar de que una encuesta realizada en 30 hospitales universitarios del RU mostró que el co-proxamol era el analgésico con paracetamol más utilizado. Esto sugirió que la popularidad de co-proxamol se debía sólo a los hábitos de prescripción transmitidos al personal médico nuevo, más que a las pruebas de su eficacia. Esta opinión ha sido refutada por otros autores, que afirman que numerosos estudios han demostrado con claridad la acción analgésica del dextropropoxifeno. Sin embargo, la creencia de que la combinación de dextropropoxifeno y paracetamol es más efectiva, que puede ser el motivo de su uso generalizado, no se ha confirmado mediante un análisis sistemático de los estudios de dosis única. Por tanto, aunque el co-proxamol era realmente un analgésico eficaz, no lo era más que el paracetamol solo. Si bien ésta y otras revisiones sistemáticas indican que el co-proxamol debería reemplazarse por paracetamol sólo para el dolor agudo, en el caso del dolor crónico esto no parece probado.
